Pocos temas están siendo debatidos estos días más que la inmunidad creada por COVID-19. ¿Crea anticuerpos la infección por SARS-CoV-2? ¿Confieren inmunidad esos anticuerpos? ¿Por cuánto tiempo? ¿Cómo funcionan los tests que detectan esos anticuerpos? ¿Servirán como herramienta para vuelta a la normalidad después del confinamiento?
Y podríamos seguir, pero con esto nos hacemos una idea de la cantidad de preguntas que rodean al tema, así que vamos a intentar comenzar por el principio.
Cuando un agente infeccioso penetra en un organismo, la primera línea de defensa que tiene el cuerpo es lo que se conoce como inmunidad innata. Esta primera fase es una fase inespecífica (no depende del microorganismo), y se basa en la respuesta inflamatoria, que sería el equivalente de intentar matar al microorganismo a cañonazos. Conforme avanza la infección en el organismo, los vertebrados hemos desarrollado una segunda etapa que es específica para cada agente infeccioso. En nuestro caso, esa primera fase de la respuesta inmune sirve también para alertar al organismo, que empieza a estudiar al microorganismo y va creando armamento específico, lo cual es mucho más efectivo. Tarda unos días en desarrollarlo, pero esta respuesta -que es lo que se conoce como inmunidad adaptativa- crea una memoria. De esta forma, el cuerpo va creando una “base de datos” de posibles “terroristas”: aquellos bichos que ya han pasado por aquí y nos la han líado. La siguiente vez que nos encontremos con ese agente infeccioso será inmediatamente reconocido. El organismo está preparado y es capaz de parar la infección directamente con el armamento que ya desarrolló la primera vez que se lo encontró. Esa rapidez contrasta con los varios días de retraso que ocurren en una primera infección, y suponen una diferencia fundamental, ya que la infección no tiene oportunidad de avanzar como lo hizo la primera vez.
Los anticuerpos son parte de esa respuesta específica. La primera vez que tuvimos una pista de su existencia fue a finales del siglo XIX, cuando Emil von Behring y Shibasabura Kitasato demostraron que se podía usar el suero de animales que se habían recuperado de difteria para curar a animales que estaban sufriendo la enfermedad, un descubrimiento que les llevaría a ganar el premio Nobel en 1901. Poco a poco, fuimos aprendiendo que la parte terapéutica de ese suero son los anticuerpos y conforme fueron pasando los años fuimos conociendo cómo se producen, su estructura y su función, e incluso cómo producir anticuerpos concretos en el latoratorio. Con cada uno de esos descubrimientos fuimos aprendiendo y otorgando premios Nobel por el camino.
Ahora sabemos que una vez que el organismo ha batallado un microorganismo y ha producido anticuerpos, estos quedan en la sangre durante un tiempo, en guardia. Pero con el tiempo, la presencia de anticuerpos en la sangre comienza a disminuir. Algunos agentes infecciosos tienen una impronta muy fuerte en el sistema inmune, y una sola infección es suficiente para protegernos de por vida. Sin embargo, otras infecciones tienen una impresión menor y pasado un determinado tiempo la reinfección es posible.
¿Qué ocurre en el caso de COVID-19?
La respuesta corta es que no sabemos, pero vamos a desarrollar un poco más.
Disclaimer: la información que tenemos de COVID-19 es necesariamente preliminar, pero de momento… es lo que hay, así que vamos a ello.
Aunque no sepamos exactamente lo que ocurre en esta enfermedad, podemos asumir que el SARS-CoV-2 se comporta como lo hacen la mayoría de los virus. Sabemos que las personas que se han recuperado de COVID-19 presentan anticuerpos específicos contra la enfermedad (otro paper aquí). Lo que está en duda no es la presencia de anticuerpos, sino qué nivel de anticuerpos en sangre confiere inmunidad contra la enfermedad y cuánto tiempo dura esa inmunidad. Esto es así fundamentalmente porque la inmunidad funciona como un continuo, no es blanco y negro: si tienes anticuerpos estás protegido y si no los tienes no lo estás.
Cuando queremos saber cuántos anticuerpos tiene una persona contra un antígeno en concreto se hace lo que se llama “título de anticuerpos en sangre“. Esta prueba nos dará un valor numérico, pero lo que ese valor significa depende del anticuerpo en particular. Para cada enfermedad hay unos valores de referencia que nos indicarán lo que significa inmunidad. Esos valores han sido establecidos en otras enfermedades a base de años de investigación (como por ejemplo en el caso del sarampión). La cantidad de anticuerpos contra COVID-19 sin los valores de referencia da muy poca información, y desgraciadamente, vamos a necesitar más tiempo para establecer esos valores de referencia.
Para darle otra vuelta al tema, los anticuerpos son solo parte de la respuesta inmune adaptativa, la parte que se conoce como inmunidad humoral. Existe además lo que se conoce como inmunidad celular, que está mediada por linfocitos. Según la OMS, hay indicios de que en el caso del COVID-19 esta respuesta podría ser parte importante de la inmunidad específica, por lo que la medición de anticuerpos tendría todavía menos significado.
Con respecto a la duración de la inmunidad contra COVID-19, es algo imposible de saber de momento por motivos obvios: no hemos tenido tiempo de hacer estudios a largo plazo. Aquí no tenemos más remedio que basarnos en el conocimiento que tenemos de los virus más cercanos. Quizás el dato más preocupante es que los coronavirus estacionales tienen una inmunidad muy corta, pero incluso en este caso estamos hablando de meses en la mayoría de los pacientes. En el caso del SARS -que es el virus que más se le parece- sabemos que la inmunidad dura al menos 2-3 años, por lo que es razonable pensar que en el caso de COVID-19 podríamos estar mirando a una duración similar.
Aunque se sigue hablando mucho de la posibilidad de reinfección por COVID-19, a día de hoy, la explicación más plausible sigue siendo que la reinfección es algo anecdótico, y que en la mayoría de los casos en vez de una reinfección estaríamos hablando de problemas de diagnóstico. Hemos visto además que en monos la reinfección no es posible , lo que apoya la teoría dominante: la reinfección tras un periodo corto de tiempo debe ser algo excepcional.
Sabemos además que incluso siendo un virus de ARN -que son virus temidos por su alta capacidad de mutación– el SARS-CoV-2 es medianamente estable, lo que son buenas noticias para la inmunidad, ya que el organismo debería ser capaz de seguir reconociendo al virus.
¿Qué ocurre entonces con los tests de inmunidad?
Hasta ahora, las pruebas que han estado realizando los gobiernos han sido en su mayoría pruebas diagnósticas, que se basan en detectar la presencia del virus.
Sin embargo, es posible hacer pruebas para detectar si se ha pasado la infección en el pasado, y desde la OMS y desde los gobiernos se están haciendo esfuerzos para conocer la extensión de la pandemia. Estas pruebas se basan en la detección de anticuerpos, pero -como hemos ido viendo- no son de fácil interpretación.
Primero, porque cuando hablamos de hacer pruebas de forma masiva en la población solemos estar hablando de tests cualitativos: aquellos que nos dan una respuesta sí o no. Para tener una respuesta cuantitativa se necesita mandar la muestra a un laboratorio, de igual forma que hacemos con las pruebas diagnósticas, con los problemas de logística que llevan asociados.
Segundo, porque incluso si hacemos una prueba cuantitativa, realmente solo sabemos que hemos pasado la enfermedad, pero seguimos sin tener valores de referencia que nos indiquen si la persona es inmune o no, y además seguimos sin tener información acerca de la inmunidad celular, que parece ser importante en COVID-19.
Y tercero, porque para hacer tests de inmunidad a la población general tenemos que tener en cuenta dos parámetros: la especificidad del test y el porcentaje de la población general que ha pasado la enfermedad. Este segundo dato es desconocido, (y precisamente es la razón por la que queremos hacer las pruebas!) pero hay quien dice que los números van a ser mucho más altos que los oficiales: hasta 50 veces mayor. Aun así, la OMS ha dicho recientemente que tiene información que indica que la prevalencia de personas que presentan anticuerpos la población general es baja, por lo cual, todavía andamos bastante perdidos en ese sentido.
Este tercer problema es parecido a lo que ya comentábamos hace tiempo en la web hablando de la percepción de probabilidades y la fiabilidad de un test diagnótico. Es a priori imposible concer la utilidad del test de COVID-19 porque nos faltan datos, ya que la prevalencia de la enfermedad determina su eficacia.
Los dos parámetros que definen la utilidad de un test son la especifidad y la sensibilidad. Cuanto más sensible sea la prueba, más casos será capaz de identificar, y cuanto más específico sea, menos probable será que personas que no han pasado la enfermedad obtengan un resultado positivo.
Imaginemos por ejemplo que el test que vamos a utilizar tiene una especificidad del 95%. Eso significaría que un 5% de las personas a las que se les realiza el test van a obtener un resultado positivo cuando jamás han pasado la enfermedad. El problema viene cuando se quiere hacer tests a toda la población. Digamos que lo estamos haciendo en España: el 5% de 47 millones de personas es más de dos millones de falsos positivos. Si además resulta que la prevalencia de la enfermedad es baja… digamos un 2%, nos vamos a encontrar con que solo hemos diagnosticado adecuadamente a aproximadamente un 1 millón de personas (y eso suponiendo un 100% de sensibilidad!) e incorrectamente a 2 millones.
Si por el contrario suponemos que un 50% de la población ha pasado la infección, nos encontraríamos con 2 millones de falsos positivos, pero con 23 millones de personas identificadas adecuadamente, lo que lo haría una medida mucho más útil.
Los números pueden bailar, pero el problema es evidente.
¿Qué pasa entonces con los pasaportes de inmunidad?
Es por todas las razones que hemos ido enumerando en este post que la OMS ha advertido recientemente que los pasaportes de inmunidad pueden ser una opción peligrosa. Todo ello sin tener en cuenta las consideraciones éticas que rodearían a la implementación de una medida de este tipo, y las consecuencias que podrían tener en el comportamiento de la población, que terminaría irremediablemente repercutiendo en el desarrollo de la pandemia.
La advertencia ha caído como un jarro de agua fría, ya que los pasaportes de inmunidad se han presentado como opción en el proceso de apertura tras el confinamiento desde varios gobiernos. Desgraciadamente, las autoridades tendrán que decidir usando evidencia preliminar, porque es la que tenemos disponible, y serán decisiones difíciles. En un principio parece una suposición razonable el pensar que un restultado positivo en un test serológico se puede traducir directamente en inmunidad, pero la realidad es que no podemos asegurarlo.
Las pruebas de inmunidad van a formar parte de nuestras vidas en los siguientes meses, y con ello iremos aumentando el conocimiento, y probablemente mejorando la metodología, así que espero que en un futuro cercano este post esté obsoleto y podamos hablar con mayor propiedad.
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